Tuberkulosis (TB) Paru
No ICPC II : A70 TuberculosisNo ICD X : A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and histologically
confirmed
Tingkat Kemampuan: 4A
Masalah Kesehatan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman TB yaitu Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB
menyerang paru, namun dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.Indonesia
merupakan negara yang termasuk sebagai 5 besar dari 22 negara di dunia
dengan beban TB. Kontribusi TB di Indonesia sebesar 5,8%. Saat ini timbul
kedaruratan baru dalam penanggulangan TB, yaitu TB Resisten Obat (Multi
Drug Resistance/ MDR).
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan Pasien datang dengan batuk berdahak ≥ 2 minggu.
Batuk disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah. Keluhan
dapat disertai sesak napas, nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai
peradangan pleura), badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, malaise, berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, dan demam
meriang lebih dari 1 bulan.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik
Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali), respirasi
meningkat, berat badan menurun (BMI pada umumnya <18,5).
Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi
basah/suara napas melemah di apex paru, tergantung luas lesi dan kondisi
pasien.
Pemeriksaan Penunjang
a. Darah: limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun.
b. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau
kultur kuman dari specimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu.
c. Untuk TB non paru, specimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan
serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
d. Tes tuberkulin (Mantoux test). Pemeriksaan ini merupakan penunjang
utama untuk membantu menegakkan Diagnosis TB pada anak.
e. Pem bacaan hasil uji tuberkulin yang dilakukan dengan cara Mantoux
(intrakutan) dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dengan
mengukur diameter transversal.
Uji tuberkulin dinyatakan positif yaitu:
1. Pada kelompok anak dengan imunokompeten termasuk anak dengan
riwayat imunisasi BCG diameter indurasinya > 10 mm.
2. Pada kelompok anak dengan imunokompromais (HIV, gizi buruk,
keganasan dan lainnya) diameter indurasinya > 5mm.
f. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik.
Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-bercak
awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas
membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertai yaitu,
kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan
pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis pasti TB
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada anak).
Kriteria Diagnosis
Berdasarkan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)
Standar Diagnosis
a. Semua pasien dengan batuk produktif yang yang berlangsung selama ≥
2 minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB.
b. Semua pasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu
mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB, harus diperiksa
mikroskopis spesimen sputum/ dahak 3 kali salah satu diantaranya
adalah spesimen pagi.
c. Semua pasien dengan gambaran foto toraks tersangka TB, harus
diperiksa mikrobiologi dahak.
d. Diagnosis dapat ditegakkan walaupun apus dahak negatif berdasarkan
kriteria berikut:
1. Minimal 3 kali hasil pemeriksaan dahak negatif (termasuk
pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran foto toraks
sesuai TB.
2. Kurangnya respon terhadap terapi antibiotik spektrum luas (periksa
kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien diduga terinfeksi
HIV (evaluasi Diagnosis tuberkulosis harus dipercepat).
e. Diagnosis TB intratorasik (seperti TB paru, pleura, dan kelenjar limfe
mediastinal atau hilar) pada anak:
1. Keadaan klinis (+), walaupun apus sputum (-).
2. Foto toraks sesuai gambaran TB.
3. Riwayat paparan terhadap kasus infeksi TB.
4. Bukti adanya infeksi TB (tes tuberkulin positif > 10 mm setelah 48-72
jam).
Diagnosis TB pada anak:
Pasien TB anak dapat ditemukan melalui dua pendekatan utama, yaitu
investigasi terhadap anak yang kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dan
menular, serta anak yang datang ke pelayanan kesehatan dengan gejala dan
anda klinis yang mengarah ke TB. Gejala klinis TB pada anak tidak khas,
karena gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.
Gejala sistemik/umum TB pada anak:
a. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal
tumbuh (failure to thrive).
b. Masalah Berat Badan (BB):
1. BB turun selama 2-3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas;
atau
2. BB tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi
yang baik; atau
3. BB tidak naik dengan adekuat.
c. Demam lama (≥2 minggu) dan atau berulang tanpa sebab yang jelas
( bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain
lain).Demam yang umumnya tidak tinggi (subfebris) dan dapat disertai
keringat malam.
d. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
e. Batuk lama atau persisten ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting
(tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan
penyebab batuk lain telah disingkirkan;
f. Keringat malam dapat terjadi, namun keringat malam saja apabila tidak
disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain bukan merupakan
gejala spesifik TB pada anak.
Sistem skoring (scoring system) Diagnosis TB membantu tenaga kesehatan
agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan
penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya
under-diagnosis maupun over-diagnosis.
Anak dinyatakan probable TB jika skoring mencapai nilai 6 atau lebih. Namun
demikian, jika anak yang kontak dengan pasien BTA positif dan uji
tuberkulinnya positif namun tidak didapatkan gejala, maka anak cukup
diberikan profilaksis INH terutama anak balita
Catatan:
a. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.
b. Demam (> 2 minggu) dan batuk (> 3 minggu) yang tidak membaik setelah diberikan pengobatan sesuai aku terapi di Puskesmas
c. Gambaran foto toraks mengarah ke TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma.
d. Semua bayi dengan reaksi cepat (< 2 minggu) saat imunisasi BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
e. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang
meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit untuk
evaluasi lebih lanjut.
Komplikasi
a. Komplikasi paru: atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis,
pneumotoraks, gagal napas.
b. TB ekstraparu: pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB
kelenjar limfe.
c. Kor Pulmonal
Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan
a. Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktifitas
pasien.
b. Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan.
c. Mencegah kekambuhan TB.
d. Mengurangi penularan TB kepada orang lain.
e. Mencegah kejadian dan penularan TB resisten obat.
Prinsip-prinsip terapi
a. Praktisi harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut digunakan
sampai terapi selesai.
b. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang tidak pernah
diterapi sebelumnya harus mendapat terapi Obat Anti TB (OAT) lini
pertama sesuai ISTC (Tabel 2).
1. Fase Awal selama 2 bulan, terdiri dari: Isoniazid, Rifampisin,
Pirazinamid, dan Etambutol.
2. Fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari: Isoniazid dan Rifampisin
3. Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan Terapi rekomendasi
internasional, sangat dianjurkan untuk penggunaan Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/fixed-dose combination/ FDC) yang terdiri dari 2 tablet
(INH dan RIF), 3 tablet (INH, RIF dan PZA) dan 4 tablet (INH, RIF,
PZA, EMB)
c. Untuk membantu dan mengevaluasi kepatuhan, harus dilakukan
prinsip pengobatan dengan:
1. Sistem Patient-centred strategy, yaitu memilih bentuk obat, cara
pemberian cara mendapatkan obat serta kontrol pasien sesuai
dengan cara yang paling mampu laksana bagi pasien.
2. Pengawasan Langsung menelan obat (DOT/direct observed therapy)
d. Semua pasien dimonitor respon terapi, penilaian terbaik adalah followup
mikroskopis dahak (2 spesimen) pada saat:
1. Akhir fase awal (setelah 2 bulan terapi),
2. 1 bulan sebelum akhir terapi, dan pada akhir terapi.
3. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak positif pada 1 bulan sebelum
akhir terapi dianggap gagal (failure) dan harus meneruskan terapi
modifikasi yang sesuai.
4. Evaluasi dengan foto toraks bukan merupakan pemeriksaan prioritas
dalam follow up TB paru.
e. Catatan tertulis harus ada mengenai:
1. Semua pengobatan yang telah diberikan,
2. Respon hasil mikrobiologi
3. Kondisi fisik pasien
4. Efek samping obat
f. Di daerah prevalensi infeksi HIV tinggi, infeksi Tuberkulosis – HIV sering
bersamaan, konsultasi dan tes HIV diindikasikan sebagai bagian dari
tatalaksana rutin.
g. Semua pasien dengan infeksi Tuberkulosis-HIV harus dievaluasi untuk:
1. Menentukan indikasi ARV pada tuberkulosis.
2. Inisasi terapi tuberkulosis tidak boleh ditunda.
3. Pasien infeksi tuberkulosis-HIV harus diterapi Kotrimoksazol apabila
CD 4 < 200.
Selama terapi : evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan.
Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber
penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan
adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak
tersebut. Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan
radiologis dan BTA sputum (pelacakan sentripetal).
Konseling dan Edukasi
a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai seluk
beluk penyakit dan pentingnya pengawasan dari salah seorang keluarga
untuk ketaatan konsumsi obat pasien.
b. Kontrol secara teratur.
c. Pola hidup sehat.
Kriteria Rujukan
a. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) seperti
TB pada orang dengan HIV, TB dengan penyakit metabolik, TB anak,
perlu dirujuk ke layanan sekunder.Pasien TB yang telah mendapat advis
dari layanan spesialistik dapat melanjutkan pengobatan di fasilitas
pelayanan primer.
b. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke layanan sekunder.
Sarana Prasarana
a. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
b. Mantoux test.
c. Obat-obat anti tuberculosis.
d. Radiologi.
Prognosis
Prognosis pada umumnya baik apabila pasien melakukan terapi sesuai dengan
ketentuan pengobatan. Untuk TB dengan komorbid, prognosis menjadi kurang
baik.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar